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各申請書等のダウンロード

利用者用様式

要介護認定・要支援認定申請書【Word】

福祉用具支給申請書【Excel】

住宅改修費支給申請書【Excel】

負担限度額申請書【Excel】

介護保険被保険者証等再交付申請書【Excel】

介護保険被保険者証等送付先(変更・解除)届【Excel】

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書【Word】


事業者用様式

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【Excel】

居宅サービス計画作成依頼届出書[小規模多機能型居宅用]【Excel】

要介護認定等資料閲覧等申出書【Excel】

過誤申立依頼書【Excel】

介護給付費算定に係る体制等に関する届出等様式【Excel】

介護給付費等算定に係る体制届添付書類一覧表【Excel】

事故報告書【Excel】

感染症等発生報告書【Word】

介護予防・日常生活支援総合事業指定(更新)申請書【Excel】

介護予防・日常生活支援総合事業指定に関する付表【Excel】

介護予防・日常生活支援総合事業変更・再開・廃止・休止届出書【Excel】

介護予防・日常生活支援総合事業参考様式【Excel】



連絡先

〒039-2492 青森県上北郡東北町上北南四丁目32-484 高齢介護課(本庁舎)
Tel : 0176-56-2439(直通) Fax : 0176-56-3589

〒039-2492 青森県上北郡東北町上北南四丁目32-484 地域包括支援センター(本庁舎)
Tel : 0176-27-4547(直通) Fax : 0176-56-3589

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