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各申請書等のダウンロード

利用者用様式

要介護認定・要支援認定申請書【Excel】

福祉用具支給申請書【Excel】

住宅改修費支給申請書【Excel】

負担限度額申請書【Excel】

介護保険被保険者等再交付申請書【Word】

介護保険被保険者証等送付先(変更・解除)届【Word】


事業者用様式

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【Word】

居宅サービス計画作成依頼届出書[小規模多機能型居宅用]【Excel】

要介護認定等資料閲覧等申出書【Excel】

過誤申立依頼書【Excel】



連絡先

〒039-2696 青森県上北郡東北町字塔ノ沢山1-94 福祉課(東北分庁舎)
Tel : 0176-56-4517(直通) Fax : 0175-63-2036

〒039-2492 青森県上北郡東北町上北南四丁目32-484 福祉課分室(本庁舎)
Tel : 0176-56-2439(直通) Fax : 0176-58-1200

〒039-2492 青森県上北郡東北町上北南四丁目32-484 地域包括支援センター(本庁舎)
Tel : 0176-56-3111(代表) Fax : 0176-56-3589

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