選挙公報掲載申請書

令和　　年　　月　　日
東北町選挙管理委員会委員長　様

令和８年９月２０日執行　東北町議会議員選挙

候補者　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞

　選挙公報に掲載文及び写真の掲載を受けたいので、東北町の議会議員及び長の選挙における選挙公報の発行に関する条例第３条第１項の規定により、次のとおり申請します。

記

１　掲載文　　　　　別紙のとおり（２通）
２　掲載写真　　　　　別紙のとおり（２枚）
３　責任者氏名　　　　　
４　責任者電話番号　　　　　

備考　候補者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

選挙公報掲載文修正等申請書

令和　　年　　月　　日
東北町選挙管理委員会委員長　様

令和８年９月２０日執行　東北町議会議員選挙

候補者　住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　月　　日付けで提出した選挙公報の掲載文を修正（写真を変更）したいので、東北町の議会議員及び長の選挙における選挙公報の発行に関する規程第６条第１項の規定により、新たな掲載文（写真）を添えて申請します。

受　付　日　時	受付番号	受付者印	
※
　年　　月　　日　　　　時　　　分	※	※	

備考
１　候補者の印は、選挙公報掲載申請書に使用したものと同一のものとすること。
２　候補者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。
３　※印の欄は、記入しないでください。

選挙公報掲載撤回申請書

令和　　年　　月　　日
東北町選挙管理委員会委員長　様

令和８年９月２０日執行　東北町議会議員選挙

候補者　住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　月　　日付けで提出した選挙公報への掲載を撤回したいので、東北町の議会議員及び長の選挙における選挙公報の発行に関する規程第６条第２項の規定により申請します。

受　付　日　時	受付番号	受付者印	
※
　年　　月　　日　　　　時　　　分	※	※	

備考
１　候補者の印は、選挙公報掲載申請書に使用したものと同一のものとすること。
２　候補者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。
３　※印の欄は、記入しないでください。