様式第６号（第７条関係）
令和　　年　　月　　日

東北町長　長久保　耕治　様

耕作希望申請書

農地の借受・買受を希望するので、東北町農地マッチング支援事業実施要綱第７条第１項の規定により、以下のとおり申請します。

申請者情報
住所	〒　　　－　　　　	
		
氏名	（ふりがな）	
		
生年月日	年　　月　　日（　　　歳）	
電話番号	　　　　　　－　　　　　　－	
耕作希望理由		
申請者の区分	□ 町内在住　　□ 町外在住	□ 新規就農者	
主な作物毎の
経営面積		ha		ha	
		ha		ha	
		ha		ha	
農機具等の
所持状況		台		台	
		台		台	
		台		台	

世帯構成等
氏　名	年　齢	性　別	続　柄	農業従事日数	
			本人	日	
				日	
				日	
				日	

希望する農地の情報
登録番号	　　　　－	
意向	□ 借　受　　　　　□ 買　受　　　　　□ 借受・買受	
借受希望額	希望　　　　　　　　～ 最高　　　　　　　　円/10a　（年額）	
借受希望年数	　　　　　　　　　　　　　　年	
買受希望額	希望　　　　　　　　～ 最高　　　　　　　　円/10a	
特記事項
(作付予定品目)	

事務局確認欄
農業者区分	□ 認定農業者　 □ 認定新規就農者　 □ (　　　　　　　　　　)	
備考