様式第２号（第３条関係）

貸付・売渡希望申請に関する同意書

１　以下の情報を公表することに同意します。
（１）所在地番及び面積
（２）登記地目及び現況地目
（３）傾斜の有無及び土質
（４）直近作付状況
（５）所有者の意向
（６）貸付希望年数、貸付希望額及び売渡希望額
（７）その他特記事項

２　必要に応じて、以下の情報を農地中間管理事業に関係する機関、団体及び耕作希望者に提供することに同意します。
（１）住所
（２）氏名
（３）電話番号
（４）希望理由
（５）賦課金の滞納、抵当権、地役権、地上権、共有地及び未相続の有無

３　貸付希望の申請については、農地法又は農地中間管理事業に係る農用地等の貸付希望の申請として取り扱われることに同意します。

４　売渡希望の申請については、農地中間管理事業に係る農用地等の売買希望の申請として取り扱われることに同意します。

５　提供を受けた耕作希望者の個人情報については、適切に管理し目的外利用を行わないことに同意します。

令和　　年　　月　　日

東北町長　長久保　耕治　様

氏名