様式第１号（第３条関係）
令和　　年　　月　　日

東北町長　長久保　耕治　様

貸付・売渡希望申請書

農地の貸付・売渡を希望するので、東北町農地マッチング支援事業実施要綱第３条第１項の規定により、以下のとおり申請します。

申請者情報
住所	〒　　　－　　　　	
		
氏名	（ふりがな）	
		
生年月日	年　　月　　日（　　　歳）	
電話番号	　　　　　　－　　　　　　－	
申請希望理由		

申請する農地の情報
所在地番	*	東北町	地目	*	登記：	
面積	*	　　　　　　　　　　　　　　㎡			現況：	
傾斜の有無	*	□ 無　　　□ 有	土質	*		
直近作付状況	*	①現　在　　□ （　　　　　　　　　）を作付　　□ 自己保全
②前年度　　□ （　　　　　　　　　）を作付　　□ 自己保全	
意向	*	□ 貸　付　　　　　□ 売　渡　　　　　□ 貸付・売渡	
貸付希望額	*	最低　　　　　　　　～ 希望　　　　　　　　円/10a　（年額）	
貸付希望年数	*	　　　　　　　　　　　　　　年	
売渡希望額	*	最低　　　　　　　　～ 希望　　　　　　　　円/10a	
関係土地改良区		□ 無　　　□ 有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
賦課金の滞納		□ 無　　　□ 有	現地写真掲載	*	□ 可　　　□ 否	
　＊印のある項目はホームページ等で公表されます

その他特記事項（用排水の状況、暗渠の有無、補助事業等による制約等）

事務局確認欄
共有地	□ 無　　　□ 有	未相続	□ 無　　　□ 有	
抵当権等	□ 無　　　□ (根)抵当権　　　□ 地役権　　　□ 地上権	
備考		
登録の可否	□ 可　　　□ 否	登録番号	－