様式第1号(第7条関係)
武道館使用許可申請書
年　　月　　日　
　東北町武道館　館長　　　様	
　　　　申請者	住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人・代表者氏名：　　　　　　　　　　　　　
連絡先：電話　　　　　　　　　　　　　　　　	
　下記のとおり使用したいので許可をお願いします。	
使用種別	スポーツ・興行・催物・その他(　　　　　　　)	
使用目的		
使用日時	　　年　　月　　日(　)午前・午後　　時　　分から　　時　　分まで

※準備等に使用する場合は記入してください。
(　　　年　　月　　日(　　)　午前・後　　時　　分～　　時　　分)	
使用(入場)人員	使用人員(競技参加者・出席者)
　　　　　　　　　　　　　人	　　　　入場予定人員
　　　　　　　　　　人	
使用場所
(○で囲む)	武道場(全面・片面)　　会議室(全面・片面)	
利用備品	　	
設備
(○で囲む)	暖房、照明、音響、放送(マイク)、その他(　　　　)
※　機械操作員(要・不要・マイクセッティングのみ)	
入場料等徴収の有無	　　　　　　　　有・無　　　　　　　　　　　円	
使用料	　　　　　　　　無料・有料　　　　　　　　　円	
特殊物件の搬入	※興行・催物の場合、必ず事前に打合せしてください。
	
　許可　第　　　　　　号
　上記申請とおり許可します。

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
東北町武道館長　　　　　　　　　　印　	
受付欄	　	決裁	館長	副参事	補佐	係