様式第１２号（第１１条関係）
年　　月　　日
東北町長　　　　　　　様

物件申込者　　　　　　　

空き家バンク物件申込書兼誓約書

　東北町空き家情報登録制度「空き家バンク」実施要綱第１１条の規定により、次のとおり申込みします。

　希望物件番号：

私は、空き家バンクの利用申込みにあたり、東北町空き家情報登録制度「空き家バンク」実施要綱に定める制度の趣旨等を理解したうえで、申込みを行います。
　また、申込書記載事項に偽りはなく、要綱第１０条に規定する要件等を遵守することを誓約します。
　なお、空き家バンクへの申請を通じて得られた情報については、私自身が利用目的に従って利用し、決して他の目的で使用することはありません。
今後、空き家を利用することとなったときは、東北町の生活文化、自然環境等への理解を深め、居住者としての自覚を持ち、よりよき地域住民となることをここに誓約いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名