様式第2号(第4条、第7条関係)

誓約書

　指定給水装置工事事業者申請書及びその役員は、水道法第25条の3第1項第3号イからホまでのいずれかにも該当しない者であることを誓約します。

東北町長　　●　●　●　●　　様

年　　月　　日　　

氏名又は名称　　　　　　　　　　　
申請者住所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印