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各申請書等のダウンロード

■利用者用様式

 

●要介護認定・要支援認定申請書【Excel】

 

●福祉用具支給申請書【Excel】

 

●住宅改修費支給申請書【Excel】

 

●負担限度額申請書【Excel】


●介護保険被保険者等再交付申請書【PDF】


●介護保険被保険者証等送付先(変更・解除)届【Word】

 

■事業者用様式

 

●居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【PDF】

 

●居宅サービス計画作成依頼届出書[小規模多機能型居宅用]【PDF】

 

●要介護認定等資料閲覧等申出書【Excel】

 

●過誤申立依頼書【Excel】


連絡先
〒039-2696 青森県上北郡東北町字塔ノ沢山 1-94
福祉課(東北分庁舎)
℡0176-56-4517 (直通)FAX0175-63-2036
〒039-2492 青森県上北郡東北町上北南四丁目 32-484
福祉課分室(本庁舎)
℡0176-56-2439 (直通)FAX0176-58-1200