様式第3号(第5条関係)
東北町農業委員会の農地利用最適化推進委員候補者応募書

　　年　　月　　日
　東北町農業委員会長　殿

　　東北町農業委員会の農地利用最適化推進委員の選任に関する規則に基づき、推進委員に応募します。
　(※　下記に記入又は○印を付けてください。)　　　　　　　　　　(整理番号　　　　　　　　　　)
①	応募する区域名
(規程別表の区域)	上北区域　　・　　東北区域	
②	応募する者	氏名	印	　行政区名	　	
		住所	　	
		職業	　	生年月日	昭和・平成　　　年　　月　　日(満　歳)	
		性別	男　・　女	電話番号	　	
③	応募する者の経歴及び農業経営の状況	経歴	(農業・農業団体等の履歴を含めて記入)	
			　	
			　	
			　	
			　	
			　	
			　	
			　	
			　	
			　	
		　耕作面積	　　田　　　　　a　　畑　　　　　a　　樹園地　　　　　a	
④	応募の理由	　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
⑤　東北町農業委員会の委員に応募しているかの有無	有　　　・　　　無