様式第1号(第5条関係)　
小川原湖交流センター使用許可申請書

年　　月　　日　　
　小川原湖交流センター館長　　　　様	

申請者	住所：　　　　　　　　　　　　　
団体名：　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名：　　　　　　　　　　　　
連絡先：　　　　　　　　　　　　　　	
　下記のとおり使用したいので許可をお願いします。	
1 使用目的	　	
2 使用日時	　　年　月　日午	前
後	　時　分～　　年　月　日　午	前
後	　時　分	
3 人　　員	　　　　　　　　　　　　名	
4 使用室名
　 (○で囲む)	プール・多目的ホール・交流室1(調理室)・交流室2(和室)
交流室3(木工室)・交流室4（英会話室）・東屋（BBQハウス）	
5 利用備品
及び設備	
	
6　特殊物件の搬入		
7使用料	　無料・有料　　　　　　　　　　円	
8備　考	興行・催物の場合、必ず事前に打合せしてください。
研修会等は要項を添付してください。	
受付欄	　	上記申請どおり許可してよろしいか。許可第　　　　号	
		決裁	館長	補佐	係