様式第4号(第7条関係)　　
　	許可　第　　　　号	
小川原湖交流センター使用料減免申請書

年　　月　　日　　
　小川原湖交流センター館長　　　　様	
申請者	住所：　　　　　　　　　　　　　
団体名：　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名：　　　　　　　　　　　　
連絡先：　　　　　　　　　　　　　　	
　下記のとおり小川原湖交流センター使用料の減免を受けたいので申請します。	
1 使用目的		
2 使用日時	 　 年  月　日午	前
後	時　分～　　年  月　日　午	前
後	時  分	
3 人　　員	　　　　　　　　　　　　  名	
4 使用室名
　 (○で囲む)	プール・多目的ホール・交流室1(調理室)・交流室2(和室)
交流室3(木工室)・交流室4（英会話室）・東屋（BBQハウス）	
5 利用備品
及び設備	
	
6　特殊物件の搬入	　
無料・有料　(使用料　　　　　円、冷暖房料　　　　　円)
	
7　種別	
全額免除　半額免除　一部免除
	使用料　　　　　　　円
減免申請額　　　　　　　円
減免決定額　　　　　　　円	
8　申請年月日許可番号	　　　　年　　月　　日
許可　　第　　　　　号		
9　減免を受けようとする理由		
受付欄	　	上記申請どおり承認してよろしいか。	
		決裁	館長	補佐	係