様式第１１号（第１１条関係）
年　　月　　日
東北町長　　　　　　　様

利用物件申込者　　　　　　　印

空き家バンク利用物件申込書

　東北町空き家情報登録制度「空き家バンク」実施要綱第１１条の規定により、次のとおり申込みします。

　希望物件番号：
※希望物件が宅地建物取引業者の仲介の場合、宅地建物取引業法の規定に基づく報酬が発生します。
住　　　　所：
氏　　　　名：
年　　　　齢：
電 話  番 号：
ＦＡＸ番号　：
Ｅメール　　：
世 帯 構 成 ：
　　　　　①氏名　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　年齢　　　　　歳
　　　　　②氏名　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　年齢　　　　　歳
　　　　　③氏名　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　年齢　　　　　歳
　　　　　④氏名　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　年齢　　　　　歳
　　　　　⑤氏名　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　年齢　　　　　歳