様式第4号(第6条関係)

指定給水装置工事事業者証再交付申請書

年　　月　　日　

東北町長　　●　●　●　●　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　東北町上水道指定給水装置工事事業者規程第6条第4項の規定による、指定給水装置工事事業者証の再交付を申請します。
指定番号	第　　　　　　　号	
氏名又は名称	　	
住所	　	
代表者氏名	　	
電話番号	　	
再交付申請の理由